Влияние перманентной мышечной слабости на качество жизни больных периодическим параличом: опрос 66 пациентов

Переведено с оригинала и публикуется с любезного разрешения редакции журнала Acta Myologica.

Acta Myol. 2012 October; 31(2): 126–133.                             PMCID: PMC3476862 

Авторы: 
DEBORAH CAVEL-GREANT, Periodic Paralysis International (email: d.greant@shaw.ca)
FRANK LEHMANN-HORN, KARIN JURKAT-ROTT, Отделение нейрофизиологии, Ульмский университет, Германия. 

Лечение Периодического Паралича в Украине

Общий обзор

Периодические параличи – это группа наследственных мышечных заболеваний, вызывающих перманентную или эпизодическую слабость. Перманентная слабость может быть обусловлена как обратимыми, так и необратимыми состояниями – причиной последних служит фиброзное и жировое перерождение тканей. Чтобы определить степень ограничений и влияние перманентной слабости на повседневную жизнь, мы провели онлайн опрос 66 пациентов старше 41 года (средний возраст - 60 ± 14 лет), состоящий из 68 вопросов. Перманентная слабость присутствовала у 68%, мышечные боли – у 82%, усталость мышц – у 89%. Восемьдесят три процента опрошенных сообщили об умеренной или высокой активности в возрасте 18-35 лет. На момент опроса лишь 14% продолжали поддерживать такую же активность. Вопреки литературе, лишь 21% пациентов подтвердили, что с возрастом эпизоды мышечной слабости случаются все реже. Шестьдесят семь процентов получили травмы в результате падений. Вспомогательные средства передвижения понадобились 49%. Мышечная сила возросла у 49% пациентов, прошедших профессиональную физиотерапию, и у 62% тренирующихся самостоятельно. С другой стороны, у 40% пациентов под надзором физиотерапевта и 16% упражняющихся самостоятельно наблюдался упадок сил, что может говорить не в пользу мышечного перенапряжения. Между первыми симптомами и постановкой диагноза проходило в среднем 26 лет, что указывает на возможность совершенствования методов диагностики. В целом наши данные показывают, что перманентная мышечная слабость влияет на качество жизни больных сильнее, чем ранее предполагалось.

Ключевые слова: периодический паралич, миопатия, врожденная парамиотония.

Вступление

У страдающих периодическим параличом (ПП) мышечная сила ниже нормы. Они могут испытывать как перманентную, так и эпизодическую слабость. (1, 2). Эпизодическая слабость проявляется в приступах усталости со спонтанной ремиссией, которые сопровождаются аномальным содержанием калия в сыворотке крови (гиперкалиемический или гипоркалиемический периодический паралич - ГиперПП или ГипоПП). Перманентная слабость может принимать как излечимые обратимые отечные формы, так и необратимые (замещение мышц фиброзной и жировой тканью) (3). Перманентная слабость (ПС) присутствует почти у 60% больных в возрасте старше пятидесяти лет, но не всегда диагностируется ввиду того, что человеку может быть неизвестно о его болезни. Из-за общепринятого мнения, что эпизоды слабости прекращаются после 40 лет, врачи могут не решаться применять лечение вообще, хоть даже выдвигались предположения о том, что непрерывное лечение может отсрочить жировое перерождение мышц (4). С целью документально подтвердить трудности, с которыми больные периодическим параличом сталкиваются из-за ПС, мы провели многонациональный онлайн опрос пациентов.

Пациенты, материалы и методы

Набор респондентов 

Участники опроса были выбраны группой поддержки Periodic Paralysis International (PPI), которая поддерживает email-сервис для информирования пациентов по всему миру о текущей научно-исследовательской деятельности. Респонденты, вызвавшиеся из числа членов PPI, искавших поддержки через интернет, являются клинически диагностированными пациентами* старше 40 лет. Пациенты, готовые участвовать в исследовательском опросе, как правило, имеют более сильную мотивацию, часто из-за тяжелой болезни. Поэтому результаты необязательно следует считать показательными. Опрос проводился на платформе сервиса Zoomerang с 25 ноября 2011 по 3 января 2012.

Содержание опроса 

Опрос содержал 68 вопросов касательно возраста, пола, генетического диагноза, клинического диагноза, возраста начала болезни, возраста диагностирования, медицинской истории, эпизодической слабости, перманентной слабости, добавочных мышечных симптомов, потери трудоспособности, травм, средств передвижения, стратегий компенсации, профессиональной физиотерапии и самостоятельных тренировок. 

Статистический анализ 
Когда были получены нормально распределенные числовые значения, мы рассчитали средние и стандартные отклонения и, где это было применимо, сравнили популяции при помощи теста Стьюдента. В некоторых случаях применялись медианные значения с 95% доверительными интервалами. Для нечисловых значений результаты описаны при помощи относительных частот. Все процентные показатели были округлены до целых значений. 

Результаты

Возраст и пол 
В опросе участвовали шестьдесят шесть пациентов в возрасте 41-82 лет, средний возраст 60 ± 14 лет. Распределение полов не было полностью равномерным – 30% мужчин и 70% женщин. В возрастной группе старше 70 лет (9 пациентов) мужчин не было.

Генетика и клинический диагноз 
Характерная мутация была выявлена у 14 пациентов (24%). Семьдесят процентов (70%) участников получили диагноз ГипоПП, 9% - ГиперПП, 6% - врожденная парамиотония (ВП), 9% - синдром Андерсена (СА), и 6% были клинически диагностированы как имеющие периодический паралич без уточнения подвида (выдержка в Таблице 1). Шестьдесят два процента (62%) имели заболевания ПП в семейном анамнезе, 24% не были уверены в отношении семьи, 14% случаев были единичными. Заболевание присутствовало в семейном анамнезе у 69% пациентов с выявленной характерной мутацией, и у 60% без нее, что никак не влияет на успешность генетической диагностики. 

Таблица 1 

Выдержка: сравнение диагнозов 

Возраст проявления симптомов и диагностирования 
Первые симптомы проявлялись в возрасте до 2 лет у 14%, и до 20 лет - у 74%. Лишь 15% заметили первые симптомы после 30 лет. Средний возраст начала симптомов - 16.8 ± 13.8 лет, а средний возраст постановки диагноза - 37.5 лет. Средняя задержка между первыми симптомами и диагностированием составляет 26 лет. Возраст диагностирования распределен бимодально – с одним пиком в детском возрасте и одним – около 40 лет. Из 17 пациентов, узнавших диагноз раньше 20 лет, 18% раньше не знали о семейной истории заболевания, тогда как 82% были из семей с известной историей периодического паралича, что указывает на важность осведомленности семьи для ранней диагностики. (Рис. 1) 

Рис. 1 

Возраст проявления симптомов и возраст диагностирования

Эпизодическая слабость 

Эпизоды проявлялись еженедельно у 59% , ежедневно у 28%, и у 11% не проявлялись. С возрастом 21% пациентов заметили снижение частоты эпизодов слабости, 64% не заметили изменений, 11% - сообщают об участившихся эпизодах, тогда как 4% были неуверенны (или им не задавался этот вопрос ввиду наличия ПС, а не эпизодов паралича). Подобным образом, с возрастом 30% заметили менее тяжелые эпизоды, 58% считают, что тяжесть осталась неизменной, а 6% колебались, либо им не был поставлен данный вопрос. Никто не сообщил об усугублении тяжести паралитических эпизодов. 

Перманентная слабость (ПС)
Шестьдесят восемь процентов (68%) сообщают о постоянной, непрекращающейся мышечной слабости, без особых изменений изо дня в день, которая определяется как ПС. Двадцать три процента (23%) не были уверены, является ли их слабость перманентной, а 9% не испытывали ПС. Симптомы ПС более ощутимы в проксимальных мышцах, чем в дистальных. (Рис. 2)

Рис. 2 

Распределение перманентной мышечной слабости 

Боли, утомляемость и скованность мышц 

За последние 4 недели перед проведением опроса 82% участников испытывали боли, из них 43% - средней и высокой степени. Восемьдесят девять процентов (89%) сообщают об утомляемости, из них 66% - средней и высокой степени. Шестьдесят семь процентов (67%) рассказали о скованности мышц, из них 59% - средней и высокой степени. 

Потеря трудоспособности и травматизм 
В возрасте 18-35 лет 83% вели активный или очень активный образ жизни, и 17% - умеренно активный или малоподвижный; на момент опроса 14% были активны или очень активны, и 86% - умеренно активны или малоподвижны. Сообщалось о потере трудоспособности: у 92% уменьшилась сила и выносливость, 89% сообщили о трудностях в выполнении повседневных дел, 89% чувствовали ограничения в выборе работы или деятельности, которую они способны выполнять, 75% ощущали сложности в выполнении легких упражнений, 55% рассказали о нехватке выносливости, 42% могли преодолеть лишь один лестничный пролет, 25% были неспособны преодолеть без помощи больше нескольких шагов. На момент опроса 8% пациентов сказали, что обладают такой же силой и выносливостью, что и их ровесники, но одновременно большая их часть сообщила о симптомах ПС. На этом основании, 91% недовольны тем, что они в силах выполнить. 

Шестьдесят семь процентов (67%) сообщают о столь серьезных травмах в результате падений, что им потребовалась медицинская помощь. Сюда включались ушибы, растяжения, разрывы связок и суставных сумок, травмы хрящей, переломы костей, сотрясение мозга и внутреннее кровотечение. 

Депрессия 
Тридцать пять процентов (35%) женщин и 33% мужчин сообщают о депрессии, трое связывают это с побочными эффектами ингибитора карбоангидразы, а именно ацетазоламида (Таблица 2). Пациенты выражали нежелание обсуждать депрессию с их врачами, и могли нуждаться в заверении, что депрессия часто является последствием хронических заболеваний. 

Таблица 2 

Гендерный анализ подгрупп 

Вспомогательные средства передвижения и стратегии компенсации
Сорок девять процентов (49%) пациентов используют одно или более вспомогательных средств передвижения: 17% используют ходунки, 20% - скутер, 23% - инвалидное кресло, 29% - трость, 26% используют другие средства. Помимо средств передвижения, пациенты используют ряд стратегий для компенсации своих недостатков. Сюда включаются: осторожная стимуляция уровня активности, использование приборов и устройств для уменьшения физических усилий, избегание повторяющихся или ненужных движений, отдых при необходимости, использование вспомогательных групп мышц, а также планирование помощи или просьбы о помощи.
Профессиональная физиотерапия в сравнении с самостоятельными упражнениями

Пятьдесят семь процентов (57%) респондентов проходили курс профессиональной физиотерапии. Из них 49% ощутили значительную или умеренную пользу, 40% - ухудшение, и 11% - никаких изменений. Восемьдесят три процента (83%) участников следовали собственным программам тренировок, из них 62% ощутили значительную или умеренную пользу, 16% - ухудшение, and 22% - никаких изменений (Рис. 3).

Рис. 3 

Польза профессиональной физиотерапии в сравнении с самостоятельными упражнениями 

Виды упражнений варьировали в основном по интенсивности, частоте и длительности сеансов. Для пациентов, у которых слабость усугубилась после физиотерапии, типичными были следующие комментарии: «Физиотерапевт побуждал меня выкладываться полностью, упражняться до изнеможения, увеличивать уровень интенсивности слишком быстро, и мне становилось хуже», «...это причиняло эпизоды миотонии и мне становилось хуже», «Поначалу я справлялся, но через несколько недель я становился значительно слабее». 

Анализ подгрупп 

Чтобы заметить возможную гендерную специфичность, мы провели анализ подгрупп для мужчин и женщин. Есть тенденция к разному распределению мышечной слабости: мужчины сообщают о большей слабости в четырехглавых мышцах, а женщины – в мышцах рук, шеи и плечевого пояса. Также женщины чаще мужчин страдают болевыми ощущениями, вялостью и скованностью, а также быстрее ослабевали в результате тренировок (Таблица 2).Для изучения корреляции возраста и динамики заболевания, пациенты были разделены на три возрастных категории: 41-50, 51-60, и 61-82 лет. ПС наблюдалась у 65%, 59% и 84% пациентов соответственно, главным образом это была слабость четырехглавых мышц, тазобедренного пояса и икроножных мышц. Прослеживается тенденция к повышению частоты ПС с возрастом почти для всех групп мышц, за исключением мышц туловища, лица и верхних конечностей, для которых уровень ПС сохранялся более-менее постоянным. Скованность уменьшилась у 81%, 68%, 50% пациентов соответствующих возрастных групп; тогда как возраст никак не отразился на болях, утомляемости или пользе от физиотерапии и самостоятельных тренировок (Таблица 3). 

Таблица 3 

Корреляция  развития слабости с возрастом

Обсуждение

Сообщаемая частота случаев перманентной слабости (68%) и травм в результате падений (67% пациентов) поразительно велика. До сих пор не уделялось внимание довольно тяжелым случаям утраты трудоспособности и травматики от падений у большинства пациентов. Наш анализ свидетельствует о том, что снижение активности с возрастом связанно не только со слабостью и недостатком выносливости, но также со страхом падения и страхом провоцирования эпизода. Так как перманентная слабость лишает трудоспособности, приводит к снижению подвижности и ограниченной возможности участвовать в экономической, социальной и семейной деятельности, должны быть предприняты усилия по улучшению качества жизни: обратимую слабость нужно лечить, а прогрессирование постоянной слабости – замедлять лекарствами, снимающими отек миоплазмы и повышающими возбудимость мембран (3, 5). 

Вопреки предыдущим отчетам (1, 6), эпизоды случались еженедельно или ежедневно – даже у пациентов с ГипоПП – и в большинстве случаев (> 70%) их частота и тяжесть не снижалась с возрастом. Более 80% пациентов рассказали о мышечных болях и вялости, которые до сих пор не считались характерными симптомами. Неожиданно большое число пациентов (67%) сообщили о мышечной скованности. В то время как пациенты с ГипоПП не испытывали миотонию, они могли интерпретировать сопротивляемость слабых мышц движению как скованность, чем может объясняться сообщаемый высокий уровень симптомов скованности среди пациентов без миотонии.

Наши данные впервые подтверждают ПС у генетически диагностированной (мутация Т1313М) 50-летней пациентки с врожденной парамиотонией. К тому же мы первые, кто сообщает о более сильном влиянии ПС на проксимальные мышцы, чем на дистальные, и более всего на четырехглавые мышцы. Тогда как ПС нижних конечностей поражает все большее число пациентов с возрастом, ПС верхних конечностей – нет. Также мы можем подтвердить результаты предыдущих исследований (2, 3), в том что ПП связан с ПС более чем в 60% случаев среди пациентов старше 40 лет (Таблица 3).

Опрос показывает, что самостоятельные курсы тренировок предпочтительнее, чем физиотерапия, так как больше пациентов ощутили пользу и у меньшего числа состояние ухудшилось. Физиотерапевты не должны быть слишком требовательными; им следует учитывать индивидуальные способности и рекомендовать вспомогательные средства передвижения. По мнению авторов, имеющих богатый опыт работы со страдающими ПП, интенсивность режима тренировок должна взаимно согласовываться между пациентом и физиотерапевтом, с уклоном в сторону снижения нагрузок вместо более интенсивных сеансов.

В согласии с литературой, болезнь проявлялась преимущественно в детстве и подростковом возрасте (74% пациентов) (6), и перманентная слабость прогрессировала с возрастом (3). Как и ожидалось, ВП всегда проявлялась к двум годам, тогда как другие типы периодического паралича проявлялись в пубертате (~17 лет). Ни у кого из пациентов, у которых симптомы появились в зрелом возрасте (> 25 лет), не была обнаружена лежащая в основе мутация, что может говорить о вторичных формах ПП или до сих пор не описанном типе заболевания. Вся совокупность обнаруженных мутаций (24%) составляет лишь половину описанных в литературе. Это может говорить отчасти о неверном клиническом диагнозе, а отчасти – о недоступности ДНК-тестирования. Мутация канала кальция Cav1.1-R528H (7) встречалась в два раза чаще, чем Cav1.1-R1239H (восемь против четырех пациентов), тогда как остальные мутации были редки.

Возраст постановки диагноза распределялся бимодально: первый пик приходился на детский возраст диагностирования пациентов, 82% которых знали о заболевании благодаря истории семьи, второй пик отражал диагностирование пациентов после 30 лет, которые в основном не знали о семейной мутации и у которых симптомы проявились поздно.

Гендерное распределение было неравномерным, так как в опросе участвовало приблизительно в два раза больше женщин, чем мужчин. Хотя этому есть много возможных объяснений, литература (1, 5) не дает оснований предполагать меньшую продолжительность жизни мужчин-пациентов. Однако все 9 респондентов старше 70 лет были женщинами, что может означать либо более раннюю смертность среди мужчин, либо просто их нежелание участвовать в подобных исследованиях. На момент проведения опроса, пациенты принимали целый спектр медицинских препаратов (Таблица 4). Некоторые пациенты сообщали об ослаблении симптомов от лекарств, которые обычно не прописываются, но могут оказаться полезны. Это может представлять интерес, так как указывает на потенциальные альтернативные методы лечения. Для ГипоПП это два ГАМКергических вещества - баклофен и габапентин; для ГиперПП это карбамазепин, флюдрокогтизон и антагонист рецептора ангиотензина I - ирбесартан; для ВП это ингибитор обратного захвата серотонина – пароксетин, а для СА - триамтерен. 

Таблица 4 

История медикаментозного лечения 

Благодарность

Мы благодарим членов Periodic Paralysis International. Франк Леманн-Хорн занимает должность старшего профессора по изучению неврологии в некоммерческой организации Hertie Foundation. 

Сноски

* Клинический диагноз был установлен путем генетической идентификации соответствующих мутаций или с помощью клинико-диагностических процедур, предшествующих ДНК-тесту или в дополнение к нему. 

Список литературы

1. Venance SL, Cannon SC, Fialho D, et al. The primary periodic paralyses: diagnosis, pathogenesis and treatment. Brain. 2006;129:8–17. [PubMed]

2. Links TP, Zwarts MJ, Wilmink JT, et al. Permanent muscle weakness in familial hypokalemic periodic paralysis: clinical radiological and pathological aspects. Brain. 1990;113:1873–1889. [PubMed]

3. Jurkat-Rott K, Weber MA, Fauler M, et al. K+-dependent paradoxical membrane depolarization and Na+ overload, major and reversible contributors to weakness by ion channel leaks. Proc Natl Acad Sci USA.2009;106:4036–4041. [PMC free article] [PubMed]

4. Griggs RC, Engel WK, Resnick JS. Acetazolamide treatment of hypokalemic periodic paralysis. Prevention of attacks and improvement of persistent weakness. Ann Intern Med. 1970;73:39–48. [PubMed]

5. Amarteifio E, Nagel AM, Weber MA, et al. Hyperkalemic Periodic Paralysis and Permanent Weakness: 3-T MR Imaging Depicts Intracellular 23Na Overload – Initial Results. Radiology. 2012;264:154–163. [PubMed]

6. Lehmann-Horn F, Rüdel R, Jurkat-Rott K, et al. Chapter 46: Nondystrophic myotonias and periodic paralyses. In: Engel AG, Franzini-Armstrong C, et al., editors. Myology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2004. pp. 1257–1300.

7. Jurkat-Rott K, Lehmann-Horn F, Elbaz A, et al. A calcium channel mutation causing hypokalemic periodic paralysis. Hum Mol Genet. 1994;3:1415–1419. [PubMed]

8. Tricarico D, Camerino DC. Recent advances in the pathogenesis and drug action in periodic paralyses and related channelopathies. Front Pharmacol. 2011;2:8–8. [PMC free article] [PubMed]

Это произведение доступно по лицензии Creative Commons «Attribution-NonCommercial-NoDerivs» («Атрибуция — Некоммерческое использование — Без производных произведений») 3.0 Непортированная.